長期存在的“醫(yī)養(yǎng)割裂”沉疴有望加快破解。“十三五”健康老齡化規(guī)劃明確，將大力發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)；發(fā)展中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)，鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)診所取消行政審批，實(shí)行備案管理……《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者發(fā)現(xiàn)，近一周以來，有關(guān)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的利好政策密集發(fā)布，旨在加快打通健康養(yǎng)老“最后一公里”。

專家和業(yè)內(nèi)人士表示，隨著審批環(huán)節(jié)的松綁和社會(huì)資本的加速涌入，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”將迎來新一輪提速期，相關(guān)機(jī)構(gòu)也將進(jìn)入規(guī)模化發(fā)展階段。不過，若要進(jìn)一步激發(fā)投資活力，挖潛巨大市場，仍需加快打通醫(yī)療體制梗阻。

利好　鼓勵(lì)政策密集落地

2015年11月，國務(wù)院常務(wù)會(huì)議審議通過的由國家衛(wèi)計(jì)委、民政部等九部門共同起草的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》明確提出推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的時(shí)間表，到2017年，要初步建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策體系、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和管理制度，建成一批兼具醫(yī)療衛(wèi)生、養(yǎng)老服務(wù)資質(zhì)和能力的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。到2020年，要基本建立符合國情的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體制機(jī)制和政策法規(guī)體系，醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)資源實(shí)現(xiàn)有序共享，覆蓋城鄉(xiāng)、規(guī)模適宜、功能合理、綜合連續(xù)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)網(wǎng)絡(luò)基本形成。

如今，距離第一階段時(shí)間節(jié)點(diǎn)僅有月余，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合推進(jìn)步伐持續(xù)加快。這一周多以來，相關(guān)鼓勵(lì)政策更是密集發(fā)布。

由國家衛(wèi)計(jì)委研究制定，并征求國家發(fā)改委、民政部、財(cái)政部、人社部等十三部門意見后印發(fā)的《“十三五”健康老齡化規(guī)劃重點(diǎn)任務(wù)分工》明確要大力發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，建立健全醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作機(jī)制，鼓勵(lì)社會(huì)力量以多種形式開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。在重點(diǎn)工程方面則提出，“十三五”期間，重點(diǎn)支持有一定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)基礎(chǔ)以及需求較大的地區(qū)及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)城市(區(qū))，建設(shè)一批綜合性醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)示范基地和社區(qū)示范基地。

地方層面也在不遺余力地推進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”。云南省日前印發(fā)《關(guān)于支持社會(huì)力量發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的實(shí)施意見》，提出將充分發(fā)揮社會(huì)力量的主體作用，整合社會(huì)閑置資源，鼓勵(lì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式。廣東省提出，把醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作作為保障和改善民生的重要內(nèi)容，納入促進(jìn)養(yǎng)老、健康服務(wù)業(yè)發(fā)展和深化醫(yī)改、建設(shè)衛(wèi)生強(qiáng)市的總體部署，不斷完善政策體系。

除了力邀社會(huì)資本參與外，審批松綁是又一力舉。國家衛(wèi)計(jì)委日前發(fā)文要求養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)置診所、衛(wèi)生所(室)、醫(yī)務(wù)室、護(hù)理站，取消行政審批，實(shí)行備案管理。

對此，復(fù)旦大學(xué)人口與發(fā)展政策研究中心博士后在接受《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者采訪時(shí)表示，這有利于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)尤其是小型化或者民營化的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)增加醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)站點(diǎn)。不僅如此，以往一些地區(qū)對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批流程長、手續(xù)繁瑣，審批上的松綁也將破解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的規(guī)模化發(fā)展瓶頸，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)加速發(fā)展。

潛能　相關(guān)產(chǎn)業(yè)潛力巨大

民政部黨組書記、部長黃樹賢此前表示，現(xiàn)在全國注冊登記的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)達(dá)到2.8萬多家，養(yǎng)老床位近700萬張。根據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委的數(shù)據(jù)，目前全國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)已有5814家，床位總數(shù)為121.38萬張。國家衛(wèi)計(jì)委另有數(shù)據(jù)顯示，截至2016年底，我國60歲以上老年人口達(dá)2.3億。到2020年，我國60歲及以上老年人口將達(dá)2.55億左右，占總?cè)丝诘?7.8%左右。

對于兩億老年人的養(yǎng)老需求來說，百萬計(jì)的養(yǎng)老床位顯然遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。我國人口老齡化進(jìn)程正在不斷加快，這個(gè)過程還伴隨著高齡化和失能化的發(fā)展趨勢，這意味著未來我國對醫(yī)養(yǎng)服務(wù)供給機(jī)構(gòu)的需求會(huì)越來越大。

“中國‘未富先老’的現(xiàn)狀使得醫(yī)養(yǎng)服務(wù)供需缺口成為我國社會(huì)主要矛盾之一，社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域采用PPP模式將是‘銀發(fā)經(jīng)濟(jì)’的常態(tài)。”清華PPP研究中心高級(jí)研究員楊燕綏表示。

根據(jù)財(cái)政部PPP項(xiàng)目庫數(shù)據(jù)顯示，從2014年國家大力推動(dòng)PPP模式以來，養(yǎng)老項(xiàng)目需求呈現(xiàn)快速增長態(tài)勢。按照綜合信息平臺(tái)分類，養(yǎng)老投資領(lǐng)域分為養(yǎng)老業(yè)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合以及老年工具三大類，這三個(gè)領(lǐng)域分別占比56%、25%和19%。

如果能夠有更多社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域，將有效擴(kuò)大醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的供給，推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)多元化格局的發(fā)展。“此外，更多社會(huì)資本進(jìn)入也可以減輕政府在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)上的財(cái)政支出負(fù)擔(dān)，有利于在整個(gè)市場格局中形成競爭環(huán)境，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的提升。”

不過也有專家指出，雖然醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP模式潛力巨大，但目前從全國層面來看，并沒有形成大面積的項(xiàng)目落地。

國家在政策上把PPP項(xiàng)目的執(zhí)行分為五個(gè)階段，從項(xiàng)目的識(shí)別、準(zhǔn)備、采購、執(zhí)行到移交，目前的情況，只有10%的養(yǎng)老類PPP項(xiàng)目進(jìn)入到執(zhí)行階段。

“市場風(fēng)口已經(jīng)顯現(xiàn)，但是落地的項(xiàng)目仍未大量出現(xiàn)。原因一是政策尚處于待完善的周期性狀態(tài)，二是項(xiàng)目所涉及的行業(yè)專業(yè)性較強(qiáng)，人員隊(duì)伍的規(guī)模和專業(yè)性有待進(jìn)一步補(bǔ)充和提高。”中國財(cái)政科學(xué)研究院PPP研究所專家卓識(shí)在接受《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者采訪時(shí)表示。

破局　醫(yī)療體制梗阻需加快打通

在專家看來，大力發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，仍然存在諸多難點(diǎn)和梗阻亟待破解。

“政府部門之間的職能分割依然存在。比如，目前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主要?dú)w民政管轄，如果要在機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)立醫(yī)療站點(diǎn)，就需要到衛(wèi)計(jì)委審批。雖然目前審批已經(jīng)逐漸松綁，但是流程的優(yōu)化不會(huì)一蹴而就，還要經(jīng)歷一定時(shí)間的推進(jìn)過程。”

相關(guān)人員還指出，資本和人才缺乏問題也很顯著。從資本來看，國家現(xiàn)在倡導(dǎo)在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)部增加醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施，但是對小型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)來說，很難有能力和財(cái)力支持它設(shè)立這樣的站點(diǎn)。同時(shí)，目前民間資本和社會(huì)力量參與仍有限，雖然有很多險(xiǎn)資和金融資金進(jìn)來，但他們更多地投向一些高端養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和社區(qū)，與大多數(shù)老人的需求和服務(wù)不相匹配。從人才來看，我國目前持證護(hù)理員僅有30多萬，而根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)，我國現(xiàn)在至少需要1000多萬護(hù)理員。此外，目前護(hù)理員掌握的知識(shí)和技能還難以滿足老年人對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的需求，未來需要培養(yǎng)一些既具有護(hù)理知識(shí)，又具有醫(yī)療保健知識(shí)的綜合性人才。

對于加快醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)發(fā)展，未來首先要進(jìn)一步加強(qiáng)資源整合，把政府、社會(huì)和市場各方資源整合到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系的設(shè)計(jì)中來。二是盡快完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的制度體系，“雖然國家已經(jīng)出臺(tái)了一系列政策文件，但是還缺乏比較細(xì)化的制度設(shè)計(jì)和制度安排。”

在中國社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所副所長朱恒鵬看來，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的問題并不在于“養(yǎng)”，而是在于“醫(yī)”上。只有放開中小型醫(yī)院的舉辦權(quán)，當(dāng)社區(qū)里到處都是以私立為主的，有很大積極性提供上門服務(wù)的診所時(shí)，社區(qū)養(yǎng)老、家庭養(yǎng)老、包括機(jī)構(gòu)養(yǎng)老才不是問題。

建議，繼續(xù)加大醫(yī)養(yǎng)結(jié)合行業(yè)的扶持力度，逐步將目前的行政管理轉(zhuǎn)變?yōu)樾袠I(yè)治理，在確保公益屬性的前提下，進(jìn)一步制定市場化運(yùn)作的時(shí)間表和任務(wù)清單，培育扶持一批產(chǎn)業(yè)資源和產(chǎn)業(yè)資本，形成以大帶小、以強(qiáng)促弱的行業(yè)格局。

我國發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》曾指出，到2017年，要初步建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策體系、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和管理制度，建成一批兼具醫(yī)療衛(wèi)生、養(yǎng)老服務(wù)資質(zhì)和能力的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；到2020年，要基本建立符合國情的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體制機(jī)制和政策法規(guī)體系，醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)資源實(shí)現(xiàn)有序共享，覆蓋城鄉(xiāng)、規(guī)模適宜、功能合理、綜合連續(xù)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)網(wǎng)絡(luò)基本形成。然而，幾年過去了，面對這條并不好走的“結(jié)合之路”，無論是政府部門、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、各級(jí)醫(yī)院，還是社區(qū)，都還面臨著重重考驗(yàn)。

據(jù)了解，自醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式興起，一方面養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的執(zhí)行層面存在爭議，對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)來說，醫(yī)療完全是另外一個(gè)領(lǐng)域，一旦引入存在很大風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，也有一批養(yǎng)老機(jī)構(gòu)則把醫(yī)養(yǎng)結(jié)合視為一個(gè)新的突破口，希望借此改善經(jīng)營狀況，因此努力申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)或是醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)，其實(shí)是看上了醫(yī)療的支付體系。

“‘醫(yī)’不積極，‘養(yǎng)’很火熱”是“醫(yī)”“養(yǎng)”兩方的狀態(tài)：由于醫(yī)療資源緊缺，綜合能力強(qiáng)的大醫(yī)院本身已經(jīng)忙不過來，根本無暇介入并不賺錢的老年醫(yī)療需求。但養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對“醫(yī)”的熱度卻是愈演愈烈。在這樣一廂情愿的情況下，許多養(yǎng)老機(jī)構(gòu)只能做自己能控制的事，建立內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室或醫(yī)療機(jī)構(gòu)。但巨大的成本投入之后，往往因?yàn)樾枨蟛蛔愣萑肜Ь常@樣失敗的案例比比皆是。

很多老年人在慢病管理和失能照護(hù)方面的費(fèi)用其實(shí)并不應(yīng)由醫(yī)保支付，如果一提醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，就想到爭取醫(yī)保，而沒有對醫(yī)療和非醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行精確界定和有效監(jiān)管，將會(huì)為未來醫(yī)保體系造成很大隱患。

按照相關(guān)政策，老年人在醫(yī)院住院治療產(chǎn)生的費(fèi)用可以報(bào)銷，而在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)接受的護(hù)理、康復(fù)等服務(wù)則不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍。但醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)顯然處于醫(yī)院和普通養(yǎng)老院之間的模糊地帶，由于在制度上缺乏詳細(xì)的區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)管規(guī)定，就給養(yǎng)老機(jī)構(gòu)留下了很大的操作空間，一些“騙保”“套保”的亂象頻頻發(fā)生。

在現(xiàn)行的制度下，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)由民政部門審批、管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)歸屬衛(wèi)生計(jì)生部門管理，醫(yī)保報(bào)銷由社保部門管理。由于各部門之間的職責(zé)界定不夠明確，各項(xiàng)政策、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)常常只能夾在各個(gè)部門中間。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，這種多頭管理是阻礙醫(yī)療與養(yǎng)老“無縫對接”的最大障礙。

2015年，國家衛(wèi)計(jì)委提出了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合可能存在的四種形式：第一種是鼓勵(lì)原有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展養(yǎng)老服務(wù)；第二種是原有的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)增設(shè)醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)；第三種是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)協(xié)議合作；第四種是依靠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，推行家庭醫(yī)生的模式。對于這些，各地早已有所嘗試。

2017年8月，國家衛(wèi)計(jì)委出臺(tái)了《關(guān)于深化“放管服”改革激發(fā)醫(yī)療領(lǐng)域投資活力的通知》，推出了衛(wèi)生計(jì)生領(lǐng)域10項(xiàng)重點(diǎn)改革舉措，其中第一項(xiàng)就是下一步將取消養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)診所的審批，改為實(shí)行備案制。業(yè)內(nèi)人士指出，這一政策將明顯簡化申辦的流程和手續(xù)，但相關(guān)的條件、標(biāo)準(zhǔn)、門檻仍然存在。

盡管仍面臨著重重困難，不少養(yǎng)老從業(yè)者依然對養(yǎng)老市場的未來充滿信心。在如今這個(gè)大跨步進(jìn)入老齡化社會(huì)的時(shí)代，人們對于養(yǎng)老的觀念和支付能力也正在發(fā)生變化。隨著全國范圍內(nèi)各種資本的介入，各種不同嘗試的出現(xiàn)，在市場的作用下會(huì)逐漸形成供給和需求的良性循環(huán)，以后這個(gè)市場會(huì)朝著越來越好的方向發(fā)展。